QUESTIONARIO PAZIENTE VERSUS MEDICO
Il questionario è anonimo tranne che per le informazioni generali. Va compilato in ogni sua parte ed è possibile anche dare più di una risposta.
| eta’ | 
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| sesso | maschile | femminile | 
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| scolarità | elementare | media | diploma | laurea | 
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| stato civile | celibe-nubile | Coniugato/a | Divorziato/a | Vedovo/a | 
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| Con chi vive? | coniuge | figli | genitori | convivente | altro | 
| 1 Lei si autodefinisce come un paziente: | 
| a) ansioso, responsabile e attento | 
| b) attivo energico reattivo | 
| c) emozionale, con alti e bassi tra la rassegnazione e l’ottimismo | 
| 2 E’ importante per lei, che il suo medico, le comunichi sempre la diagnosi. | 
| a) si | 
| b) no | 
| c) non so | 
| 3 Esistono delle condizioni in cui non vorrebbe conoscere la diagnosi? | 
| a) Malattia Ad Esito Infausto (Mortale) | 
| b) Malattie Invalidanti | 
| c) Altro (Specificare ) | 
| 4 Di fronte alla comunicazione di una brutta notizia lei | 
| a) si sentirebbe preso da risentimento, rabbia o disperazione | 
| b) si sentirebbe impotente e incapace di reagire | 
| c) andrebbe in confusione perdendo il controllo | 
| 5 Qual è la frase che il suo medico le direbbe? | 
| a) “Io la capisco!” | 
| b) “C’è un mio paziente che aveva il suo stesso problema ed ora sta bene” | 
| c) “Lei è una persona capace di reagire, si ricorda quella volta che sembrava grave e invece è andata bene” | 
| 6 Qual è il suo rapporto con il dolore fisico? | 
| a) Cerco di controllarlo perché non mi prenda la mano | 
| b) Cerco di espellerlo | 
| c) Non riesco a sopportarlo | 
| d) Mi faccio travolgere | 
| e) Cerco di anestetizzarlo | 
| f) Lo assorbo | 
| g) Ho bisogno di sfogarlo | 
| 7 Indichi con una crocetta le principali caratteristiche del suo medico di fiducia e faccia la somma nell’ultima casella | |||
| ATTEGGIAMENTO | COMPORTAMENTO | COMUNICAZIONE | SOMMA | 
| Responsabilizzante | Severo | Rassicurante | 
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| Incoraggiante | Dinamico | Direttivo | 
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| Informante | Tecnico | Competente | 
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| Disponbile | Coinvolgente | Simpatico | 
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| Tranquillizzante | Pacato | Semplice | 
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| Sostenente | Sensibile | Comprensivo | 
 | 
| Amichevole | Cordiale | Affettuoso | 
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| 8 Indichi con una crocetta come vorrebbe che fosse il suo medico di fiducia e faccia la somma nell’ultima casella | |||
| ATTEGGIAMENTO | COMPORTAMENTO | COMUNICAZIONE | SOMMA | 
| Responsabilizzante | Severo | Rassicurante | 
 | 
| Incoraggiante | Dinamico | Direttivo | 
 | 
| Informante | Tecnico | Competente | 
 | 
| Disponbile | Coinvolgente | Simpatico | 
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| Tranquillizzante | Pacato | Semplice | 
 | 
| Sostenente | Sensibile | Comprensivo | 
 | 
| Amichevole | Cordiale | Affettuoso | 
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C'è qualche episodio che lei rammenta....", "Ho scelto il mio medico perchè...", "ricordo un medico con cui mi son trovato bene perchè era..."
Grazie
